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Términos de seguro médico
Términos de seguro médico
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A
Administración de la atención médica: Los Servicios ofrecidos por Ambetter para ayudar a sus miembros que tienen necesidades médicas o de salud del comportamiento complejas.
Administrador de la atención médica: Las personas que trabajan a través del programa de Administración de la atención médica de Ambetter para ayudar a los miembros con necesidades médicas o de salud del comportamiento complejas. Cada Administrador de casos ayuda a los miembros a comprender mejor su estado de salud, a coordinar los servicios y localizar recursos de la comunidad.
Agente: Un agente o corredor de seguros es una persona o empresa que puede ayudarlo a solicitar asistencia para pagar por cobertura e inscribirlo en un Plan de Salud Calificado (QHP, por sus siglas en inglés) a través del Mercado. Puede hacer recomendaciones específicas sobre el plan en que usted debe inscribirse. También están certificados y regulados por los estados, y, por lo general, reciben pagos o comisiones de las compañías de seguros médicos por inscribir a un consumidor en los planes de un emisor. Algunos agentes y corredores de seguros sólo pueden vender planes de compañías de seguros médicos específicas.
Apelación: Una solicitud a su compañía de seguros o plan para que vuelva a revisar una decisión o una queja.
Asesor: Una persona u organización capacitada para ayudar a los consumidores, las pequeñas empresas y sus empleados cuando buscan opciones de cobertura de los servicios de salud a través del Mercado, incluida la ayuda para completar formularios de inscripción y elegibilidad. Estas personas y organizaciones deben ser imparciales. Sus servicios son gratuitos para los consumidores.
Asesor de solicitud certificado (CAC): Personas afiliadas a una organización designada que están capacitadas para ayudar a los consumidores que buscan obtener una cobertura de seguro médico en el Mercado de seguros médicos. Se ofrece una guía imparcial a los consumidores sin costo alguno.
Atención hospitalaria: La atención médica que recibe cuando ingresa como paciente hospitalizado a un centro de atención médica, como un hospital o establecimiento de enfermería especializada.
Atención urgente: Atención de una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para solicitar atención en la sala de emergencias.
Autorización por adelantado: La decisión de su compañía de seguros o plan de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento de venta con receta o equipo médico duradero es necesario desde el punto de vista médico. A veces se le llama autorización previa, aprobación previa o certificación previa. Su seguro o plan de salud puede requerir la autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, excepto en caso de emergencia. La autorización previa no es una promesa de que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.
Autorización previa: La aprobación de un plan de salud que es posible que se necesite antes de obtener un servicio o adquirir un medicamento recetado para que su plan cubra ese servicio o esa receta.
Aviso: Un formulario oficial de comunicación que notifica a los individuos el estado de sus solicitudes, su elegibilidad para programas u otra información importante. Los avisos pueden ser enviados por el Mercado o por las compañías de seguros.
B
Beneficios: Los artículos o servicios de atención médica cubiertos a través de un plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos de cobertura del plan de seguro médico. En Medicaid o CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en reglas del programa estatal.
Beneficios esenciales para la salud (EHB): Los planes de salud que se ofrecen en los mercados de grupos pequeños e individuales, tanto dentro como fuera del Mercado de seguro médico, ofrecen un paquete completo de artículos y servicios, conocidos como beneficios esenciales para la salud. Los beneficios esenciales para la salud deben incluir elementos y servicios dentro de al menos las 10 categorías siguientes: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención neonatal; salud mental y servicios de trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento; medicamentos de venta con receta; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluso atención bucal y de la vista.
Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios con el fin de certificarse y poder ofrecerse en el Mercado de seguro médico, y todos los planes estatales de Medicaid deben cubrir estos servicios a partir del 2014.
C
Categorías del Plan de salud: Los planes en el Mercado se dividen principalmente en 4 categorías el plan del salud —Bronce, Plata, Oro o Platino— según el porcentaje que paga el plan del costo promedio total de brindar beneficios esenciales para la salud a los miembros. La categoría de plan que elija afecta el monto total que probablemente pagará por beneficios esenciales para la salud durante el año. Los porcentajes que los planes gastarán, en promedio, son del 60% (Bronce), 70% (Plata), 80% (Oro) y 90% (Platino). Esto no es lo mismo que el coseguro, en el que usted paga un porcentaje específico del costo de un servicio en particular.
Cobertura dental: Los beneficios que ayudan a pagar el costo de las visitas a un dentista por servicios básicos o preventivos, como limpieza de dientes, radiografías y empastes. En el Mercado, la cobertura dental está disponible como parte de un plan médico integral o separado a través de un plan dental “independiente”.
Cobertura para la vista: Un tipo de beneficio de salud que, al menos parcialmente, cubre la atención de la vista, como exámenes de la vista y lentes. Esta cobertura puede ofrecerse como parte de un plan médico integral, o separada a través de un plan para la vista “independiente”. Sin embargo, los planes para la vista independientes no pueden ofrecerse a través de los Mercados.
Cobertura para dependientes: Cobertura de seguro para familiares del titular de la póliza, como cónyuges, hijos o parejas.
Condición preexistente: Un problema de salud que tenía antes de la fecha en que la nueva cobertura de los servicios de salud comienza. En virtud de la ACA, podrá obtener un seguro médico si tiene una condición preexistente.
Consultas del bebé sano y del niño sano: Consultas de rutina al médico para obtener servicios de salud preventiva integrales cuando un bebé es pequeño y consultas anuales hasta que el niño cumpla 21 años de edad. Los servicios incluyen un examen físico y mediciones, pruebas de la visión y audición, y evaluaciones de riesgos para la salud oral.
Copago: La cantidad fija de dinero que paga en el momento en el que recibe ciertos servicios médicos, como consultas con el médico o cuando recoge sus medicamentos con receta. El monto del copago puede variar según el tipo de servicio de atención médica.
Corredor de seguros: Un agente o corredor de seguros es una persona o empresa que puede ayudarlo a solicitar asistencia para pagar cobertura e inscribirlo en un Plan de Salud Calificado (QHP, por sus siglas en inglés) a través del Mercado. Pueden hacer recomendaciones específicas sobre el plan en que usted debe inscribirse. También están certificados y regulados por los estados, y, por lo general, reciben pagos o comisiones de las compañías de seguros médicos por inscribir a un consumidor en los planes de un emisor. Algunos corredores de seguros sólo pueden vender planes de compañías de seguros médicos específicas.
Coseguro: La parte de la factura médica que usted paga, por ciertos servicios, una vez alcanzado el deducible. Piense en el coseguro como la manera en que usted y su compañía de seguros se reparten los gastos de atención médica. Por ejemplo: Usted alcanza su deducible. Tiene un coseguro del 20%, y su compañía de seguro paga el 80% de un servicio de $100. Usted pagará $20, y la compañía de seguros pagará $80. El porcentaje que paga continúa siendo el mismo hasta que llegue al límite de su monto máximo de su propio bolsillo. Luego, su plan pagará el 100% del costo.
Costo compartido: Su parte de los costos bajo su plan de seguro médico que usted paga de su bolsillo. Esto incluye copagos, deducibles y coseguros. El costo compartido no incluye primas, importes de facturación del saldo a proveedores fuera de la red o el costo de los servicios no cubiertos.
Crédito tributario anticipado para primas (APTC): Este es un crédito tributario para ayudar a disminuir los pagos mensuales de la prima para cobertura de salud que se compra a través del Mercado. Los anticipos del crédito tributario se pueden usar de inmediato para reducir los costos de sus primas mensuales. Si reúne las condiciones, puede elegir el monto de los anticipos de crédito que desea aplicar a sus primas cada mes, hasta un monto máximo. Si el monto de los anticipos de crédito que usted obtiene para el año es menor que el crédito tributario que debe, recibirá la diferencia como un crédito reintegrable cuando presente su declaración de impuestos federal sobre los ingresos. Si sus anticipos para el año exceden la cantidad de su crédito, debe pagar los anticipos en exceso con su declaración de impuestos. También se llama crédito tributario para la prima.
D
De Marca (Medicamentos): Un medicamento comercializado por una compañía farmacéutica con un nombre en particular o marca registrada, que está protegido por una patente. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles con receta o sin receta.
Deducible: La cantidad fija de dinero que usted debe pagar antes de que su seguro empiece a pagar. Si alcanza o no su deducible depende de cuánta atención médica necesite a lo largo del año. Una vez que usted alcanza el deducible, su compañía de seguro médico comienza a pagar por los servicios. Los planes con deducibles altos, por lo general, tienen primas mensuales más bajas y viceversa.
Dentro de la red: Un proveedor dentro de la red es el que tiene contrato con un plan de seguro de salud en particular. Normalmente, si visita a un proveedor dentro de la red, el costo es menor que si visita a un proveedor fuera de la red.
Dependiente: Un hijo u otra persona por quien un padre, familiar u otra persona puede solicitar una deducción impositiva de exención personal. Según la Ley de Atención Asequible, las personas pueden solicitar un crédito tributario para la prima para ayudar a cubrir el costo de la cobertura para ellas y sus dependientes.
E
Equipo Médico Duradero: El equipo y los suministros indicados por un proveedor de atención médica para el uso diario o extendido. La cobertura de EMD puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras para análisis de sangre para personas con diabetes.
Especialista: Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista que no es médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de la atención médica.
Evento de vida calificante: Un cambio en su vida que puede hacer que sea elegible para inscribirse en la cobertura médica en un Período de inscripción especial. Ejemplos de eventos de vida que califican pueden ser mudanza a un nuevo estado, cambios en sus ingresos y cambios en el tamaño de su familia (por ejemplo, si se casa, se divorcia, tiene un bebé o queda embarazada).
F
Facturación del saldo: Cuando un proveedor le factura por la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es $70, el proveedor podrá facturarle los $30 restantes. Un proveedor preferido no puede facturarle el saldo por servicios cubiertos.
Fecha de entrada en vigencia: La fecha en que comienza su cobertura de seguro.
Formulario: La lista de medicamentos con receta cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos con receta. También se conoce como la lista de medicamentos preferidos o PDL.
G
Gastos de su propio bolsillo: Los gastos de atención médica que el seguro no le reintegrará. Los gastos de su propio bolsillo incluyen deducibles, coseguro y copagos para servicios cubiertos más todos los costos por servicios que no están cubiertos.
H
Hogar contribuyente: Los contribuyentes y cualquier persona que se declare como dependiente en una declaración de impuestos federales sobre los ingresos. Un hogar contribuyente puede incluir a un cónyuge y/o dependientes.
Hospitalización: La atención en un hospital que requiere admisión como paciente hospitalizado y que, por lo general, requiere pasar la noche en el hospital. Una estadía de un día para otro en observación podría considerarse atención de paciente ambulatorio.
I
Ingreso bruto ajustado modificado: La cifra usada para determinar la elegibilidad para costos bajos en el Mercado y para Medicaid y CHIP. En general, el ingreso bruto ajustado modificado es su ingreso bruto ajustado más la Seguridad social con exención de impuestos, intereses o ingresos extranjeros que usted tenga.
Inscripción abierta: Período durante el año en el que las personas pueden comprar o hacer cambios en un plan de seguro médico. Las personas también podrían reunir los requisitos para los períodos de inscripción especial fuera de la inscripción abierta si experimentan ciertos eventos. (Consulte Período de inscripción especial o Evento de vida que califica).
J
K
L
Límite de por vida: Un límite en los beneficios totales de por vida que puede recibir de su compañía de seguros. Sin embargo, los límites de por vida ya no existen.
M
Medicaid: El programa de atención médica que da cobertura médica a familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos, personas con discapacidades y, en algunos estados, a otros adultos. Este programa está administrado por los estados en sociedad con el gobierno federal.
Medicamento de marca no preferido: Un medicamento que no es parte del formulario o la lista de medicamentos preferidos de su plan de salud. Estos medicamentos tienen un coseguro más elevado que los medicamentos de marca preferidos.
Medicamento de marca preferido: Un medicamento que es parte del formulario o la lista de medicamentos preferidos de su plan de salud. Estos medicamentos son alternativas seguras a otros más costosos.
Medicamentos especializados: Medicamentos que se usan para tratar enfermedades graves o crónicas. Por lo general, son medicamentos inyectables y que el paciente puede administrarse por sí mismo.
Medicamentos recetados: Los fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta médica.
Medicare: Programa federal de seguro médico para las personas de 65 años de edad o mayores y ciertas personas más jóvenes con discapacidades. También cubre a las personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).
Mercado de seguro médico: Un mercado de seguro médico en línea donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden conocer las opciones de cobertura de salud, comparar los planes de seguro médico sobre la base de costos, beneficios y otras características importantes, elegir un plan, e inscribirse en la cobertura. Los individuos y sus familias pueden solicitar cobertura en línea, por teléfono o con una solicitud impresa.
Monto máximo de su propio bolsillo: El importe total que gastará en atención médica, después del cual la compañía de seguro médico pagará por toda su atención médica hasta que finalice el año. Esto no incluye su prima mensual. Incluye los copagos, deducibles y coseguro que usted paga.
Monto permitido: El importe máximo en el que se basa el pago para los servicios de atención médica cubiertos. Esto se puede llamar “gasto elegible”, “asignación de pago” o “tarifa negociada”. Si su proveedor cobra más del monto permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.
Multa: Si alguien no tiene un plan de salud que califique como cobertura mínima esencial, él o ella puede tener que pagar un cargo que aumenta todos los años.
N
Necesario desde el punto de vista médico: Servicios de atención médica o suministros necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, una lesión, condición, afección o sus síntomas, y que cumplen con los estándares aceptados de práctica médica.
Nivel federal de pobreza: Esta es la medición del nivel de ingresos realizada anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Estos niveles se utilizan para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. Para obtener más información acerca del nivel federal de pobreza, visite https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines.
No discriminación: El requisito de que la cobertura laboral no discrimine en función del estado de salud. La cobertura a través de planes laborales no se puede denegar ni restringir. Tampoco se le podrá cobrar más debido a su estado de salud. Los planes laborales pueden restringir la cobertura en función de otros factores, como empleo a tiempo parcial, que no están relacionados con el estado de salud.
O
P
Período de inscripción especial: Se trata de un período fuera del período de inscripción abierta durante el cual usted y su familia tienen derecho a inscribirse para recibir cobertura médica basada en el empleo. Los planes basados en el empleo deben proporcionar un período de inscripción especial de 30 días después de ciertos eventos de vida que impliquen un cambio en el estado de la familia (por ejemplo, matrimonio o nacimiento de un hijo) o pérdida de otra cobertura médica laboral.
Plan de Salud Calificado (QHP): Según la Ley de Atención Asequible, a partir de 2014, son planes de seguro que:
- Están acreditados por el Mercado de seguro médico
- Proveen beneficios esenciales para la salud
- Siguen límites establecidos de costos compartidos (como deducibles, copagos y montos máximos de su propio bolsillo)
- Y cumplen con otros requisitos.
Un plan de salud calificado tendrá una certificación de cada Mercado en que se venda.
Póliza de gastos médicos mayores:
También se conoce como su Evidencia de cobertura, este documento lista todos los servicios y beneficios que su plan en particular cubre. Su Evidencia de cobertura tiene información sobre sus cantidades específicas de copagos, costos compartidos y deducibles. Lea su Póliza de gastos médicos mayores (o Evidencia de cobertura) — le puede ayudar a entender exactamente lo que su plan cubre y no cubre.
Prima: Esta es la cantidad de dinero que mantiene su seguro médico activo. Pagará su prima una vez por mes, durante todo el año. Las primas dependen de:
- Su edad
- Si usted fuma o no.
- Dónde vive.
Si usted está en Medicaid, no tiene que pagar una prima mensual.
Programa de Personal de asistencia en persona: Una persona u organizaciones capacitadas que pueden brindar ayuda a los consumidores, las pequeñas empresas y sus empleados cuando buscan opciones de cobertura de los servicios de salud a través del Mercado, incluida la ayuda para completar formularios de inscripción y elegibilidad. Estas personas y organizaciones deben ser imparciales. Sus servicios son gratuitos para los consumidores.
Proveedor de atención primaria: Un médico (M.D., Doctor en Medicina, o D.O., Doctor en Medicina Osteopática), enfermera practicante, enfermera clínica especializada o asistente médico, según lo permita la ley del Estado, que ofrece, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una variedad de servicios médicos.
Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene un contrato con su compañía de seguros o plan para ofrecerle servicios. Usted pagará más para ver a un proveedor no preferido. Revise su póliza para averiguar si puede ir a todos los proveedores que su seguro o plan de salud haya contratado, o si su seguro o plan de salud tiene una red “con niveles”, y usted debe pagar más para recibir atención de algunos proveedores.
Q
Queja: Un reclamo que presenta a su plan de seguro médico.
R
Reclamación: Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica presenta ante su compañía de seguros cuando recibe artículos o servicios que considera que están cubiertos.
Red de proveedores: Los centros, prestadores y proveedores que su compañía de seguros o plan ha contratado para que presten servicios médicos.
Reducción de costos compartidos: Un tipo de subsidio para reducir los gastos de su propio bolsillo (copagos, deducibles, coseguros). Las reducciones de costos compartidos sólo están disponibles en los planes Plata comprados en el Mercado de seguro médico. Estas reducciones se aplican a aquellos que están a cierto nivel de ingresos o por debajo del mismo.
Referencia: Una orden escrita de su médico de atención primaria para que usted vea a un especialista o para obtener ciertos servicios médicos. En muchas organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), necesita una referencia antes de obtener atención médica de cualquier persona que no sea su médico de atención primaria. Si no recibe una referencia primero, el plan no puede pagar los servicios.
Revisión externa: Una revisión de la decisión de un plan de denegar cobertura o pago de un servicio realizado por un tercero independiente no relacionado con el plan. Si el plan rechaza una apelación, se puede solicitar una revisión externa. En situaciones de urgencia, se puede solicitar una revisión externa incluso si el proceso de apelación interna todavía no se ha completado.
La revisión externa está disponible cuando el plan rechaza el tratamiento sobre la base de una necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia de un beneficio cubierto, cuando el plan determina que la atención es experimental o de investigación, o para rescisiones de la cobertura. Una revisión externa puede confirmar la decisión del plan o revocar todas las decisiones del plan o algunas de ellas. El plan debe aceptar esta decisión.
S
Seguro médico: Un contrato que requiere que su compañía de seguros pague todos o algunos de los gastos de atención médica a cambio de una prima.
Servicios de rehabilitación: Los servicios de atención médica que le permiten mantener, volver a tener o mejorar habilidades y funciones para la vida cotidiana que ha perdido o que se vieron perjudicadas debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de entornos como paciente hospitalizado o ambulatorio.
Servicios para desarrollar/recuperar capacidades: Servicios de atención médica que le permiten mantener, aprender o mejorar habilidades y funciones para la vida cotidiana. Los ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o habla en la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de entornos como paciente hospitalizado o ambulatorio.
Servicios preventivos: La atención médica de rutina que incluye pruebas, chequeos y asesoramiento de los pacientes para prevenir enfermedades, afecciones u otros problemas de salud.
Subsidio: La cantidad de dinero que el gobierno paga a su asegurador para ayudar a pagar su prima. Esto también se conoce como crédito tributario para la prima.
T
TTY: Un TTY (teletipo) es un dispositivo de comunicación utilizado por las personas que son sordas, no escuchan bien o que tienen dificultades del habla graves. Las personas que no tienen TTY se pueden comunicar con un usuario de TTY a través de un centro de transmisión de mensajes (MRC). Un MRC cuenta con operadores de TTY disponibles para enviar e interpretar mensajes TTY.
U
V
Valor actuarial: El porcentaje de costos promedio totales de los beneficios cubiertos que un plan cubrirá. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio, usted será responsable del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos.
W
X
Y
Z
Cierta información incluida en esta página se recopiló de https://www.healthcare.gov/.