La Lista de medicamentos recetados (PDL) o Formulario de Ambetter Health es una lista de medicamentos de marca y genéricos cubiertos por tu plan de salud. Se enumeran en niveles según el tipo de medicamento. Los medicamentos en niveles inferiores costarán menos que los medicamentos en niveles superiores.

La PDL/Formulario se aplica a los medicamentos que los miembros pueden recibir en las farmacias de la red. La PDL/Formulario de Ambetter Health es evaluada continuamente por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Ambetter Health para promover el uso adecuado y rentable de los medicamentos. El Comité está compuesto por directores médicos, directores de farmacia y médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.

Ambetter Health trabaja con Servicios de Farmacia de Centene para procesar las reclamaciones de farmacia para medicamentos recetados. Algunos medicamentos de la PDL/Formulario de Ambetter Health pueden requerir autorización previa (PA), Servicios de Farmacia de Centene es responsable de administrar este proceso. Express Scripts® es nuestro administrador de beneficios de farmacia.

AcariaHealth es el proveedor preferido de farmacias especializadas de Ambetter Health. Algunos medicamentos especializados, como los biofarmacéuticos y los inyectables, requieren que Ambetter Health apruebe la PA para su pago.

AcariaHealth proporciona los siguientes servicios:

• Un equipo dedicado y multilingüe disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para satisfacer las necesidades únicas de cada paciente
• Educación y capacitación sobre productos específicos para enfermedades Programas de tratamiento personalizados y monitoreo del cumplimiento
• Ayuda con las autorizaciones previas
• Entrega oportuna a tu consultorio o al domicilio del paciente, según se solicite

Los formularios de inscripción específicos por estado de medicamentos o enfermedades se pueden encontrar en el sitio web de Ambetter Health.

Los medicamentos pueden dispensarse hasta un suministro máximo de treinta y un (31) días por cada nueva receta o suministro. Algunos medicamentos para enfermedades crónicas pueden dispensarse hasta un suministro de 93 días (3 meses). Debe haber transcurrido un total del 80 % de los días de suministro o 25 días antes de que la receta pueda volver a surtirse para medicamentos de la PDL/Formulario de sustancias no controladas. Debe haber transcurrido un total del 90 % de los días de suministro antes de que la receta pueda volver a surtirse para medicamentos de la PDL/Formulario de narcóticos y sustancias controladas.  

La salud y seguridad del miembro es una prioridad para Ambetter Health. Una de las formas en que abordamos la seguridad de los miembros es a través de modificaciones en el punto de venta (POS) en el momento en que se procesa una receta en la farmacia. Estas modificaciones se basan en las recomendaciones de la FDA y promueven la utilización segura y eficaz de los medicamentos.

Es posible que algunos medicamentos incluidos en el Formulario/Lista de medicamentos recetados (PDL) necesiten autorización previa. El médico o farmacéutico debe enviar la información a Servicios de Farmacia de Centene en el Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos no especializados. El formulario debe enviarse por fax a Servicios de Farmacia de Centene al 1-800-977-4170.

Para obtener más información sobre las autorizaciones previas, consulta la sección “Autorización previa” en tu Evidencia de cobertura o Política de gastos médicos principales.

Ambetter Health cubrirá el medicamento si se determina que:

1. Hay una razón médica por la que el miembro necesita el medicamento específico.
2. Según el medicamento, otros medicamentos de la PDL/Formulario no han tenido efecto.

Un farmacéutico clínico certificado revisa las solicitudes de autorización según los criterios establecidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Ambetter Health. Si se aprueba la solicitud, el equipo de Utilización de Medicamentos de CPS Pharmacy notifica al médico por fax. Si la información clínica no cumple con los criterios de cobertura para el medicamento solicitado, Ambetter Health informará al miembro y a su médico sobre las alternativas posibles y proporcionará información sobre el proceso de apelación.

El proveedor también puede enviar una solicitud de PA a través de Cover My MedsSitio Externo. 

Para obtener más información sobre las autorizaciones previas, consulta la sección “Autorización previa” en tu Política de gastos médicos principales o Evidencia de cobertura.

• EPO - Política de gastos médicos principales de 2025
• HMO – Evidencia de cobertura de 2025

La distribución de costos bajo tu plan de seguro que pagas de tu bolsillo. Esto incluye copagos, deducibles y coseguros. Los costos compartidos no incluyen primas, montos por facturación ajustada a proveedores fuera de la red, ni el costo por servicios que no están cubiertos.

Es el monto establecido que pagas cuando recibes determinados servicios médicos, como visitas al consultorio o medicamentos recetados que recoges en la farmacia. El monto del copago para tus recetas puede variar según el nivel de tu cobertura de medicamentos recetados.

Un deducible es un monto fijo en dólares del que eres responsable antes de que tu plan de salud comience a pagar los servicios de salud. Los medicamentos pueden o no estar sujetos al deducible, según el nivel.

Si el nivel no está sujeto al deducible, pagarás solo el costo compartido para ese nivel de medicamento. Si el nivel está sujeto al deducible, primero deberás pagar el deducible antes de comenzar a pagar el costo compartido de ese nivel. 

Algunos medicamentos enumerados en el Formulario/Lista de medicamentos recetados (PDL) de Ambetter Health pueden requerir que se usen medicamentos específicos antes de que el miembro pueda recibir el medicamento de terapia escalonada. Si Ambetter Health tiene un registro de que el medicamento requerido se probó primero, los medicamentos de terapia escalonada se cubren automáticamente.

Si Ambetter Health no tiene un registro de que se haya probado el medicamento requerido, es posible que el médico del miembro deba proporcionar información adicional. Si no se otorga la autorización, Ambetter Health notificará al miembro y a su médico y proporcionará información sobre el proceso de apelación.

Ambetter Health puede limitar la cantidad de un determinado medicamento que un miembro puede obtener a la vez. Si el médico considera que el miembro tiene un motivo médico para obtener una cantidad mayor, se puede solicitar una autorización previa. Si Ambetter Health no otorga una autorización previa, notificaremos al miembro y a su médico y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación.

Algunos medicamentos del Formulario/Lista de medicamentos recetados (PDL) de Ambetter Health pueden tener límites de edad. Estos se establecen para ciertos medicamentos según el etiquetado aprobado por la FDA, las inquietudes de seguridad y los estándares de atención de calidad.

Algunos medicamentos de la PDL/Formulario de Ambetter Health pueden limitarse a un género. Estos límites se establecen para ciertos medicamentos según el etiquetado aprobado por la FDA y para inquietudes de seguridad y estándares de atención de calidad. Los límites de género se alinean con las alertas actuales de la FDA para el uso adecuado de productos farmacéuticos.

Si el miembro requiere un medicamento que no aparece en la PDL/Formulario, el médico del miembro puede hacer una solicitud de excepción al Formulario médico para el medicamento. Se prevé que dichas excepciones serán poco frecuentes, ya que los medicamentos de la PDL/Formulario son adecuados para tratar la gran mayoría de las condiciones médicas.

Para una solicitud de excepción al Formulario, Ambetter Health requiere:

• Documentación de respuesta nula de al menos dos agentes de la PDL/Formulario dentro de la misma clase terapéutica (siempre que existan dos agentes en la categoría terapéutica con indicaciones comparables en la etiqueta) para el mismo diagnóstico (por ejemplo, migraña, dolor neuropático, etc.).
• Intolerancia o contraindicación documentada a por lo menos dos agentes de la PDL/Formulario dentro de la misma clase terapéutica (siempre que existan dos agentes en la categoría terapéutica con indicaciones comparables en la etiqueta).
• Antecedentes clínicos documentados o presentación en la que el paciente no es candidato para ninguno de los agentes de la PDL/Formulario para la indicación.

Un farmacéutico clínico certificado revisa estas solicitudes según los criterios establecidos por el Comité de P&T de Ambetter Health. Si se aprueba la solicitud, Servicios de Farmacia de Centene notifica al médico por fax. Si la información clínica proporcionada no cumple con los criterios de cobertura para el medicamento solicitado, Ambetter Health informará al miembro y a su médico sobre las alternativas posibles y proporcionará información sobre el proceso de apelación.

Ambetter Health revisa la seguridad y eficacia de los nuevos medicamentos antes de agregarlos a la PDL/Formulario. Durante este período, se considerará el acceso a estos medicamentos a través del proceso de revisión de PA. Si Ambetter Health no otorga la PA, notificaremos al miembro y a su médico y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación.

Ambetter Health cubre una variedad de medicamentos OTC. Estos medicamentos se pueden encontrar en la PDL/Formulario de Ambetter Health. Ambetter Health cubre los productos OTC enumerados en la PDL/Formulario si el miembro tiene una receta de un médico autorizado que cumple con todos los requisitos legales para una receta.

Si tu medicamento no está cubierto por nuestro formulario, tu proveedor puede pedir una solicitud de excepción al Formulario. Tu proveedor puede presentar la excepción al Formulario de la misma manera que una autorización previa regular.

Los medicamentos genéricos usan los mismos ingredientes activos y funcionan del mismo modo que los medicamentos de marca.

Cuando haya medicamentos genéricos disponibles, el medicamento de marca no estará cubierto sin la autorización de Ambetter Health. Si el miembro o su médico consideran que un medicamento de marca es médicamente necesario, el médico solicita el medicamento mediante el proceso de autorización previa.

Cubriremos el medicamento de marca de acuerdo con nuestras pautas clínicas si hay una razón médica por la que el miembro necesita ese medicamento de marca. Si Ambetter Health no otorga la autorización, notificaremos al miembro y a su médico y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación.